São tantos os posts no "rompeu-se" e tanta falta de informação acerca da Profilaxia Pós-Exposição a situações de potencial risco que decidi postar aqui esta informação.
O texto não é meu, trata-se de informação fornecida por profissionais da Saúde e recolhida por mim na net de fonte fidedigna.
Antes de lerem, gostaria de chamar a atenção para 2 coisas que me fazem um pouco de confusão no tópico referido:
- O vírus do HIV é fraquinho... ele pode matar-vos é certo, mas em termos de transmissão apenas quando estão reunidas uma serie de factores é que esta acontece... o vírus é particularmente sensível a coisas como temperatura, tempo de exposição, PH do corpo, capacidade de entrar facilmente na corrente sanguínea, etc. Se o virus fosse de fácil transmissão como a Cólera, a Gripe ou Ebola estávamos todos mortos
Mesmo que a GP esteja infectada com uma alta carga viral de HIV (pouco provável) as hipóteses de contrair a doença sao baixas... é um pouco como jogar roleta russa... a arma pode estar carregada mas podem ter sorte na primeira vez que puxam o gatilho de ela não disparar
- Esta profilaxia não é recomendável... é um daqueles casos em que a cura é quase pior do que a doença, pois a medicação é forte e tem severos efeitos secundários (temporários ou não), com isto quero dizer: não se descuidem contando depois eliminar potenciais riscos usando a PPE
Profilaxia Pós-Exposição ao HIV
De acordo com o actual estado do conhecimento, há risco de transmissão de VIH se uma pessoa VIH-negativa entrar em contacto com sangue, sémen ou fluídos vaginais de uma pessoa VIH-positiva. Na opinião de peritos, a exposição da pele intacta a fluídos corporais contaminados com VIH (ex. sangue) não é suficiente para transferir o vírus.
A transmissão é possível se os materiais contaminados com VIH entrarem no corpo por:
· Picada acidental com agulha ou corte com material cirúrgico
· Exposição de pele lesada ou de membranas mucosas
· Relações sexuais não protegidas com uma pessoa VIH-positiva
· Partilha de seringas ou de outro tipo de equipamento por toxicodependentes
· Transfusão de sangue ou outros derivados do sangue contaminados com VIH
O VIH não é um patogéneo muito contagioso. A taxa de transmissão após um contacto de elevado risco é de cerca 1:1000 a 1:100. Comparando com o VIH, a taxa de transmissão para a hepatite C é 10 vezes superior, e 100 vezes para o vírus da hepatite B. Os factores que contribuem para a probabilidade de transmissão são a quantidade de vírus incorporados e o tempo de exposição. O contacto com fluídos corporais de um doente com elevada carga viral acarreta provavelmente um risco superior do que um contacto semelhante com fluídos corporais de um doente a fazer HAART com carga viral suprimida. Além disso, a remoção rápida do material infecciosos por ex. da pele lesada ou das membranas mucosas por lavagem ou desinfecção diminui o risco de uma infecção por VIH. Para contacto percutâneo com sangue contaminado com VIH, os peritos assumem uma infecciosidade total de 0,3 %. De acordo com dados retrospectivos, os cálculos foram realizados para se saber mais precisamente o risco de transmissão para a exposição acidental (ver tabela 1).
Tabela1: Cálculo de estimativa de risco de transmissão após exposição ao HIV *
Tipo de exposição
Risco relativo
Picada profunda com agulha ou corte
16 : 1
Sangue fresco no objecto perfurante/cortante
5 : 1
Perfuração por agulha previamente colocada num vaso sanguíneo
5 : 1
Fonte pessoa com elevada carga viral (infecção aguda, SIDA sem TARV)
6 : 1
Exposição de mucosas
1 : 10
Exposição da pele com lesões inflamatórias
1 : 10
Tabela 2 dá informação sobre o risco de transmissão para outro tipo de exposição ao HIV, por exemplo sexo não protegido. Dado existirem poucos dados o risco estimado varia muito e deve ser considerado com precaução.
Tabela2: Risco de transmissão do HIV através de contactos sexuais não protegidos *
Tipo de contacto
Risco de transmissão por contacto
Sexo anal receptivo não protegido com pessoa infectada
0,82 % (0,24 – 2,76)
Sexo anal receptivo não protegido com pessoa que desconhece o seu estado HIV
0,27 % (0,06 – 0,49)
Sexo anal insertivo não protegido com pessoa que desconhece o seu estado HIV
0,06 % (0,02 – 0,19)
Sexo vaginal não protegido
0,05 – 0,15 %
Sexo vaginal não protegido insertivo
0,03 – 5,6 %
Sexo oral
Probabilidade desconhecida, muito poucos casos descritos por haver introdução de semen na boca.
* Fonte: German-Austrian recommendations for Post-Exposure Prophylaxis against HIV infection 2004A avaliação de infecções primárias por VIH indica que o estabelecimento do vírus nos diferentes tecidos reservatório não ocorre imediatamente após a incorporação do vírus. Num curto espaço de tempo o estabelecimento do vírus pode ser evitado com uma intervenção pós-exposição.
Os modelos símios mostram que nas membranas mucosas o VIH infecta em primeiro lugar as células locais imunocompetentes como as células Langhans. Estas células ou as suas irmãs migram para os nódulos linfáticos regionais: a detecção do VIH no sangue ocorre alguns dias depois. O processo de infecção local e migração das células para os nódulos linfáticos leva aproximadamente 24 a 48 horas. Teoricamente, o tratamento com as substâncias adequadas poderia evitar uma infecção sistémica.
Quando está indicada a PPE?O risco de uma possível transmissão de VIH deve ser avaliado por um médico experiente no tratamento do VIH. É importante estabelecer se a pessoa fonte tem uma infecção VIH suposta ou confirmada. A situação da pessoa face ao VIH deve ser clarificada: a pessoa fonte deve ser abordada para consentir a realização de um teste ao VIH. A negação do consentimento deve ser respeitada de acordo com a actual lei. Se a pessoa fonte concordar ser testada, deve fazê-lo de imediato. Para uma pessoa fonte com uma infecção VIH confirmada, tem de se ter em conta a carga viral actual de VIH, estádio da doença, HAART actual e anterior. Idealmente será também a disponibilidade de uma análise de resistências. A pessoa afectada deve ser questionada acerca dos procedimentos que já foram realizados
.
Após clarificação destas questões, a pessoa exposta tem de ser informada acerca dos possíveis efeitos adversos e riscos da PPE farmacêutica. Deve sublinhar-se que nenhuma das substâncias administradas é aprovada para uso específico nesta situação. Isto também é importante no que diz respeito aos custos de cobertura, especialmente se a exposição for sexual. A medicação não pode ser prescrita à custa do seguro de saúde. A PPE para exposição ocupacional é normalmente coberta por um seguro de acidentes (na Alemanha).
A Tabela 3 mostra as várias situações nas quais a PPE é recomendada de acordo com as actuais directrizes. Isto serve como uma orientação, apesar de variações serem necessárias em casos individuais.
Riscos potenciais da PPEOs riscos da PPE dizem principalmente respeito aos efeitos adversos das substâncias antirretrovirais. Mais frequentemente, sintomas gastrointestinais como náuseas, vómitos ou diarreia. São também possíveis alterações hematológicas, das transaminases ou da creatinina. Além disso, houve casos reportados de níveis elevados de triglicéridos e de colesterol, e resistência à insulina mesmo com pouco tempo de utilização de inibidores da protease.
Desconhece-se se a utilização temporária de anti-retrovirais poderá levar a efeitos secundários a longo termo, mas isto parece ser secundário pois o principal é evitar uma doença crónica e potencialmente ameaçadora da vida. Para as grávidas em particular é necessária precaução devido à falta de informação sobre a teratogenecidade.
Tabela 3: Revisão de recomendações para o uso de PPE
Tabela 3: Revisão de recomendações para o uso de PPE
Exposição ocupacional
Picada percutânea com agulha oca(fluídos corporais com elevada carga viral: sangue, líquor, material de biópsias, culturas de vírus) - Recomendado
Lesão profunda (p.ex.corte), aparentemente com sangue - Recomendado
Agulha anteriormente usada para injecção intravenosa - Recomendado
Lesão superficial (p. ex. Com agulha cirúrgica) - Considerar
Excepção se a fonte é pessoa com SIDA ou elevada carga viral - Recomendado
Contacto de membrana mucosa ou pele com lesões com fluídos com elevada carga viral - Considerar
Contacto percutâneo com fluídos corporias sem ser sangue (p. ex. urina, saliva) - Não Recomendado
Contacto de pele intacta com sangue (incluíndo elevada carga viral) - Não Recomendado
Contacto da pele ou mucosas com fluídos tais como urina ou saliva - Não Recomendado
Exposição não ocupacional
Transfusão de produtos derivados de sangue contaminados com HIV (ou se a contaminação pelo HIV é altamente provável) - Recomendado
Sexo receptivo com pessoa infectada pelo HIV - Recomendado
Troca de agulhas ou material contaminado entre toxicodependentes IV - Recomendado
Sexo receptivo oral com ejaculação com pessoa infectada pelo HIV - Considerar
Beijo ou outro tipo de contacto sexual sem semen/sangue/contacto com membrana mucosa - Não Recomendado
Picada acidental em agulha - Não Recomendado
Fonte: German-Austrian recommendations for Post-Exposure Prophylaxis against HIV infection 2004Intervenções iniciaisDe acordo com as orientações actuais, dependendo do tipo de exposição, são recomendados diferentes procedimentos após a exposição ao HIV. Após a picada com agulha ou ferimentos com material cortante infectado pelo HIV, deve-se espremer a zona afectada que circunda a ferida. Massagens ou contusões demasiado intensas deverão ser evitadas. A ferida deve ser lavada com um antisséptico alcoólico durante um tempo mínimo de 10 minutos. Para a pele que esteve em contacto com sangue ou outros fluidos corporais de material infectado, uma desinfecção extensiva com um antisséptico para a pele deve ser o suficiente. Após a contaminação do olho, uma lavagem imediata com solução iodada PVP a 2,5% é recomendada. Se a solução indicada não estiver disponível o olho deverá ser lavado com água. A cavidade oral deverá ser lavada várias vezes (cerca de 10-15 segundos cada) com uma solução aquosa, ou com álcool preferencialmente a 80% após o contacto com material potencialmente infectado.
As pessoas, que através da exposição sexual, colocaram em contacto a mucosa genital ou anal com material infectado, deverão lavar o pénis com água e sabão; a mucosa genital deverá ser lavada com água após ter urinado, pois o acto de urinar ajuda a limpar uma possível contaminação da uretra. Irrigações intensivas da vagina ou intestinos não são recomendadas devido a um elevado risco de ferimentos.
Após a implementação das intervenções iniciais, deverá ser consultado um perito em tratamento para o HIV e terapêutica anti-retroviral para se decidir quando se deverá iniciar o PPE farmacológico.
A avaliação e a documentação exactas do decurso do acidente são muito importantes, especialmente para a exposição ocupacional. O processo de informação ao doente sobre os riscos do PPE necessita ser documentado com cuidado e o doente deve assinar um consentimento informal.
Início da PPEO tempo é o factor mais importante para o início da PEP. A melhor forma de impedir a transmissão situa-se entre as primeiras 24 horas da exposição. Seguido esse período de tempo, o risco da propagação sistémico do vírus aumenta. Iniciar a PEP depois de mais de 72 horas após a exposição não parece ser razoável.
A PEP deve ser iniciada o mais cedo possível, preferencialmente dentro de 2 horas após a exposição. Se, neste curto espaço de tempo, não for possível uma consulta com um perito em HIV, pode ser vantajoso iniciar o PPE. Interromper um regime que não seja o indicado é sempre uma opção.
As recomendações actuais preferem um regime com uma combinação de anti-retrovirais dados durante 4 semanas, preferencialmente consistindo em dois NRTI’s e um PI (ver a tabela 5). NNRT’Is, especialmente a nevirapina, não devem ser usados para o PEP por causa do risco de severos efeitos adversos (hepatotoxicidade). Para o efavirenze tais efeitos adversos severos não foram relatados mas o impacto no SNC, particularmente nas primeiras semanas, limitaram o seu uso para o PEP.
Tanto quanto possível, deve-se ter em conta a resistência aos anti-retrovirais através de uma análise ao doente; em muitos casos, esta informação não estará disponível. Consequentemente o uso de regimes padrão para a PEP provou ser prático. As combinações recomendadas são mostradas na tabela 5.
O tenofovir não está listado na tabela da profilaxia padrão. Esta substância necessita de uma etapa de fosforilação para activação comparativamente a outro NRTI’s, que pode ser benéfico consoante o tempo. Até agora, não existe nenhuma evidência confirmando esta hipótese, mas estão a decorrer actualmente algumas experiências. As novas recomendações para a exposição não-ocupacional ao HIV nos Estados Unidos mencionam o tenofovir igualmente a outro NRTI’s.
Além disso, desde 2003, o inibidor de fusão enfuvirtida (Fuzeon™) foi aprovado para a terapêutica do HIV. Outras substâncias, tais como inibidores ou antagonistas do co-receptor estão sob investigação. Estas novas substâncias com o mecanismo de inibir a entrada do vírus podem ser interessantes no que diz respeito ao aumento da eficácia do PEP. Tendo em conta a enfuvirtida, a aplicação subcutânea e os custos elevados impedem actualmente o seu uso na rotina.
Além disso, as dificuldades em monitorizar uma possível seroconversão podem ocorrer como o desenvolvimento de anticorpos contra a enfuvirtida podendo conduzir a uma reacção cruzada com a gp41 e a um resultado positivo no teste Elisa ao HIV.
Durante a gravidez, a PEP deve ser somente usado após uma consideração cuidadosa dos benefícios pois existem dados muito limitados dos efeitos teratogénicos. Em todo o caso, o conselho de um médico especializado no tratamento do HIV e em casos de gravidez deve ser obtido.
Após o contacto com material potencialmente infeccioso, não só o HIV, mas também outras doenças podem ser transmitidas. À parte do HIV, testes deve ser executados para a Hepatite B e Hepatite C. As pessoas expostas à Hepatite B devem receber imunoglobulina da Hepatite B e uma série de vacinas em simultâneo se não tiverem a vacinação em dia.
Tabela 4: Combinações de anti-retrovirais recomendadas para a profilaxia post-exposição ao HIV *
NRTIAZT + 3TC
1. Combivir™ (2 x 300/150 mg)
ou
2. Retrovir™ (2 x 250 mg) plus
Epivir™(2 x 150 mg or 1 x 300 mg)
PI / NNRTINelfinavir (Viracept™, 2 x 1,250 mg)
ou
Lopinavir/r (Kaletra™, 2 x 400/100 mg)
ou
Indinavir (Crixivan™, 3 x 800 mg)
ou
Efavirenz (Sustiva™, 1 x 600 mg)
* Fonte: German-Austrian recommendations for Post-Exposure Prophylaxis against HIV infection 2004. Comentário: o uso de Efavirenze por rotina não está recomendado pelos editores de HIV Medicine devido à elevada incidência de perturbações sobre o SNC.Depois de um contacto sexual desprotegido, as transmissões de outras DST’s tais como a sífilis ou gonorreia devem ser tomadas em consideração. O teste é recomendado dentro de 2 a 4 semanas após a exposição.
Gerir a PPEApós o início da PPE, o doente deve ser seguido em consulta. A introdução dos anti-retrovirais exige uma elevada disciplina e os efeitos potencialmente adversos devem ser diagnosticados precocemente. As pessoas expostas ao HIV estão sob uma elevada pressão psicológica. É importante não dramatizar a situação mas enfatizar, geralmente, o baixo risco de transmissão.
Os efeitos adversos incluem geralmente sintomas gastrointestinais. Menos frequentes são as alterações hematológicas, nas enzimas hepáticas ou na creatinina. Estes parâmetros devem ser testados após 14 dias e novamente após 4 semanas - no fim da PPE. Apesar de uma monitorização restrita, os diferentes estudos relatam taxas de interrupção de 40 e de 50%. No final de um decurso completo ou de uma PPE interrompida, o teste ao HIV deve ser executado após 6 semanas, 3 e 6 meses. Só é necessário proceder a uma PCR do HIV se existir uma suspeita de uma infecção primária.
Em todo o caso, tem que se recomendar que o doente pratique sexo seguro até que se obtenha um resultado negativo de confiança.
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